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杨尹默教授

张傲然，杨尹默.《慢性胰腺炎外科治疗时机国际共识》评介[J].中国实用外科杂志,,40(8):-.

《慢性胰腺炎外科治疗时机国际共识》评介

张傲然，杨尹默

中国实用外科杂志,,40(8):-

摘要

年2月国际胰腺病学会、欧洲胰腺俱乐部、美国胰腺学会和日本胰腺学会4家学术机构联合在线发表的《慢性胰腺炎外科治疗时机国际共识》，针对慢性胰腺炎的手术指征、外科干预时机、术式选择、沟槽状慢性胰腺炎及慢性胰腺炎恶变等5个方面问题展开讨论，以问题为基础，以循证为导向，提出20条推荐意见，体现出本领域现状及进展，具有实用性与权威性，非常值得学习借鉴。

基金项目：国家自然科学基金资助项目（No.）

作者单位：医院外科，北京

通信作者：杨尹默，E-mail:yangyinmo

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我国慢性胰腺炎（chronicpancreatitis，CP）的发病率低于欧美国家，危害程度低于另外两种常见胰腺疾患即急性胰腺炎及胰腺癌，因而对其重视不够，无论临床还是基础研究均与西方特别是欧洲国家存在差距。由于CP病变不可逆，病人临床表现个体差异很大，临床治疗极具复杂性，而外科手术为有创性操作，在外科治疗CP的指征及时机方面，内镜与外科专业之间多有不同认识，不同学科虽各有共识及指南性文献发表，但存在一定争议。临床实践中特别需要基于多学科的更具权威性及指导性的共识或指南性文献。在此背景下，国际胰腺病学会（IAP）、欧洲胰腺俱乐部（EPC）、美国胰腺学会（APA）和日本胰腺学会（JPS）自年以来联合发布了一系列CP诊治指南，分别针对CP定义、疼痛诊治、影像学评估及早期CP诊治等热点问题展开评述，学术界影响力很大［1-4］。近期，上述学术团体针对CP外科治疗特别是手术时机的选择，再次发布指南，内容丰富，体现认知进展。该指南已在线发表于Pancreatology杂志，非常值得学习借鉴［5］。1体例及结构特点

1.1临床导向IAP、EPC、APA及JPS四家知名胰腺疾病学术团体邀请15位外科、内科或内镜专家组成《慢性胰腺炎外科治疗时机国际共识》（简称《共识》）撰写团队，聚焦CP外科手术指征、时机、术式选择、沟槽状CP及CP恶变等5个热点问题，回顾文献的同时参考专家个人经验，总结出20条推荐意见，以“临床问题+建议”形式呈现，针对每一问题及建议，引经据典，附以评述，重点突出，高度概括。

1.2立足循证所有建议及相关证据均以GRADE系统进行评价，推荐强度分别为强、中、弱；证据等级分别为高、中、低、极低。以9分Likert量表量化体现每位作者对每一建议的同意程度（1分最低，9分最高），再根据评7分及以上的作者所占比例将撰写团队对每条建议的总体态度分为“强烈同意”（＞80%），“基本同意”（65%～80%区间）及“存在分歧（＜65%）。《共识》文本经所有作者两轮审阅、修改，重要的支持性研究附于文后，过程非常严谨。

2对若干热点问题的表述

2.1CP外科治疗指征40%～75%的CP病人最终需外科治疗，最常见手术指征为难以控制的疼痛（证据等级：高；强烈推荐，强烈同意），其他尚有可疑肿瘤（证据等级：高；强烈推荐，强烈同意）、梗阻、假性动脉瘤、大血管侵蚀、胰腺假性囊肿、胰瘘等外科干预指征（证据等级：中；中等推荐，强烈同意）。对有干预指征的胰腺假性囊肿，手术或内镜治疗均为可行之选，但不推荐经皮穿刺引流。一项基于美国住院病人数据库的研究［6］显示，手术引流病人（例）在平均住院时间（15dvs.21d，P＜0.），死亡率（2.8%vs.5.9%，P＜0.）及各项并发症发生率方面均显著优于经皮穿刺引流病人（例）。Keane等［7］的研究提示内镜引流相比经皮穿刺引流具有成功率高，并发症少及住院时间短的优势。

2.2CP外科治疗时机目前，“药物-内镜-手术”的创伤递进策略为主要治疗模式，即一般药物和内镜治疗失败后才考虑手术。vanderGaag等［8］回顾分析例手术治疗的CP病人资料，结果显示病人从疼痛出现至手术的中位时长为40个月，其间平均经历2次内镜治疗。而《共识》认为，早期手术在远期疼痛控制（证据等级：中；强烈推荐，强烈同意）、外分泌功能保留和生活质量提高方面优于后期手术（证据等级：低；中等推荐，基本同意）。

此推荐意见的主要根据是近年开展的5项临床研究，其中4项如表1所示［9-12］，此外，Nealon等［13］根据内镜逆行胰胆管造影（ERCP）表现、葡萄糖耐量试验（OGTT）、胰多肽、大便脂肪检测和Bentiromide等5项指标（每项1分）评估CP病变程度及分泌功能，总分≤2分为轻中度CP，＞2分为重度，该研究前瞻性纳入17例胰管直径＞8mm的轻中度CP病人，随机分至手术组（9例，行胰管空肠侧侧吻合术）和非手术组（8例），经39个月随访，两组分别有2例（22%）和6例（75%）进展为重度CP，差异有统计学意义（P=0.03）。该研究同期回顾性分析另83例轻中度CP病人资料，其中47例接受胰管空肠侧侧吻合手术，余36例接受非手术治疗，两组分别有6例（13%）和28例（78%）进展至重度（P＜0.），以上研究提示早期手术治疗可延缓疾病进展，有助于保留胰腺内外分泌功能。

除上述5项研究外，荷兰胰腺炎研究组组织的一项非盲、多中心RCT（简称ESCAPE研究）结果亦为《共识》对手术时机的决策提供了重要依据［14］。该研究共入组荷兰30家医院88例合并胰管扩张的CP病人，均为近期开始阿片类药物镇痛治疗的早期CP病人（使用强阿片类药物≤2个月或弱阿片类药物≤6个月）。随机分至早期手术组或内镜治疗组，早期手术组病人6周内行手术治疗［胰头＜4cm行胰管空肠侧侧术，胰头≥4cm行保留十二指肠的胰头切除术（DPPHR）］，内镜治疗组采用“药物-内镜-手术”创伤递进治疗策略：首先药物治疗，若疼痛控制不佳或副反应不耐受则行内镜治疗；若疼痛控制仍不佳或内镜次数已达3次或胰管支架留置1年仍难以缓解疼痛，则行手术治疗。随访18个月，其间每2周以Izbicki评分（范围0～，分数越大表示程度越重）量化评估疼痛程度，分别于治疗后第6、12及18个月时收集结局指标。研究主要终点为疼痛综合评分，结果显示早期手术组病人疼痛综合评分（37分vs.49分，P=0.02）及中位干预次数（1次vs.3次，P＜0.）均显著低于内镜治疗组，随访期末疼痛缓解的病人比例分别为58%及39%（P=0.10）。在并发症发生率、病死率、住院次数、胰腺功能及生活质量等次要终点方面，两组差异无统计学意义。该研究显示，较传统创伤递进治疗策略,早期手术在CP治疗首要目标-缓解疼痛方面近期优势确切，远期效果待后续随访观察。ESCAPE研究为首个在早期CP病人中对比早期手术和创伤递进策略的RCT研究，研究过程严谨规范，结论有较大临床指导性。

2.3术式选择理想的CP手术应能通过去除炎性病灶及解除胰管梗阻，达到缓解疼痛及保存胰腺功能的目的，目前CP外科治疗主要采用3类术式：引流术式（Partington-Rochelle胰管空肠侧侧吻合术，如图1所示）、切除术式（胰十二指肠切除术、胰体尾切除术及全胰腺切除术等）及切除与引流联合术式（以Beger手术为代表，如图2所示）。

2.3.1胰头肿大CP病人的术式选择《共识》推荐行切除与引流联合术式，如Beger手术、Frey手术或Berne手术等（证据等级：高；强烈推荐，强烈同意）。多项RCT研究［15-16］提示，相较胰十二指肠切除术，DPPHR及改良术式近期（随访2年）在术中输血量、住院时间、体重恢复、生活质量及功能康复方面优势显著，其中功能康复远期（随访15年）仍具优势，而疼痛缓解效果两类手术近似。三种DPPHR改良术式之间比较，《共识》认为Frey手术（如图3所示）和Berne手术（如图4所示）在疼痛缓解和生活质量方面与Beger手术相当，但围手术期情况优于后者（证据等级：高；强烈推荐，强烈同意）。与Beger手术比较，Berne手术和住院时间更短，Frey手术的术中输血量和术后并发症更少；三种术式远期随访结局相当。《共识》认为，相比Beger手术和Berne手术，Frey手术对胰管全程引流更为充分，应为胰头肿大合并胰管远端结石或狭窄病人的首选术式。

2.3.2胰头大小正常、胰管扩张CP病人的术式选择《共识》认为，可对主胰管直径≥5mm的CP病人手术引流，提议将5mm作为胰管扩张的界值（证据等级：低；中等推荐，基本同意）。《共识》共汇总13项涉及CP胰管扩张界值的研究，界值从3～8mm不等，其中采用5mm标准的研究共5项，占比最大且均于近期发表。

《共识》认为，对于胰头大小正常、胰管扩张的CP病人，扩大的胰管空肠侧侧Roux-en-Y吻合与Frey手术的疼痛缓解效果可能相近，但目前缺乏直接对比两种术式的研究（证据等级：低；中等推荐，存在分歧）。此类病人传统的手术方式是行Partington-Rochelle手术即胰管空肠侧侧Roux-en-Y吻合，此术式对胰头特别是钩突区胰管的引流不够充分，治疗效果欠佳，疼痛复发率较高；Beger、Frey、Berne等术式因切除大部分胰头组织，对包括Wirsung管和Santorini管在内的胰头区域的引流更为充分，效果更为确切。胰头部作为CP病变始动部位（pacemaker），大部或次全切除后去除了pacemaker，同时减轻了对胆管、血管的压迫，是目前欧美国家治疗此类CP病人的主流术式。

2.4沟槽状慢性胰腺炎外科治疗沟槽状慢性胰腺炎（groovepancreatitis，GP）是一种特殊类型的CP，其持续的慢性炎症主要发生于胰头与十二指肠之间的区域，故名“沟槽”，可致胰头肿大及十二指肠梗阻，易误诊为胰头癌。该症少见，既往指南或共识性文献对其论述极少，《共识》专门讨论了其诊治问题。推荐GP病人先行药物或内镜治疗，上述措施失败后应行手术；手术目的为缓解疼痛及改善营养不良（证据等级：极低；中等推荐，基本同意）；胰十二指肠切除术为治疗GP的最佳术式（证据等级：极低；中等推荐，强烈同意）。《共识》所引5项研究均为观察性研究，证据等级极低。其中Casetti等［17］的队列研究对58例行胰十二指肠切除术的GP病人随访96个月，围手术期有11例（19%）的病人出现并发症，无死亡病例，中位住院时间

11d。BMI中位值由术前的22.7升至25.4；所有病人疼痛均减轻，其中35例（60.3%）疼痛完全缓解，提示胰十二指肠切除术治疗GP，效果确切。Issa等［18］调研全球名胰腺外科和名消化内科及内镜专家对GP的诊疗观点，67%的受访者将胰十二指肠切除术作为治疗首选。

2.5CP恶变《共识》认为CP病人确有更高罹患胰腺癌的风险，但尚不足以行预防性手术治疗（证据等级：中；中等推荐，强烈同意）。Lowenfels等［19］的研究显示，CP病人10年及20年累计恶变风险为2%及4%。加之目前缺乏成本获益研究结果，故不推荐对无手术指征的CP病人行预防性切除治疗。遗传性CP病人患胰腺癌风险很高，可行预防性手术（证据等级：中；中等推荐，存在分歧）。Raimondi等［20］对22项研究Meta分析结果提示CP及遗传性CP病人患胰腺癌的RR值（95%CI）分别为13.3（6.1–28.9）及69.0（56.4-84.4）。其中PRSS1基因突变的遗传性CP终生累计恶变风险高达50%。虽缺乏明确共识，目前多数胰腺中心推荐以超声内镜（EUS）筛查高危遗传性CP病人。对潜在全胰受累的高危CP恶变病人，全胰腺切除术可作为预防性手术，但应注意，即使联合自体胰岛移植，术后仍有超过2/3病人患胰岛素依赖糖尿病及相应并发症。

综上所述，CP病理机制、临床及影像学表现的异质性决定了治疗选择的复杂性，临床医生须对内科、内镜及外科各治疗手段优缺点及适应证有清楚理解。CP外科治疗以缓解疼痛和保留胰腺功能为目的，本质为良性疾病的对症治疗。《共识》以关键临床问题为基础，以循证医学为导向，提倡对指征明确者，早期手术干预，以阻止胰腺内外分泌功能的进一步恶化，在缩短治疗周期、缓解疼痛方面优于内镜。该《共识》的发表，对于临床CP的治疗策略，有一定指导意义。

参考文献

（在框内滑动手指即可浏览）

［1］Fr?kj?rJB,AkisikF,FarooqA,etal.Guidelinesforthediagnosticcrosssectionalimagingandseverityscoringofchronicpancreatitis［J］.Pancreatology,,18(7):-.

［2］Whit